DOUBLE DEFIBRILLATION EXTERNAL (DDE): Tra innovazione clinica, dibattito scientifico e ruolo infermieristico

Un approfondimento sull’impiego della doppia defibrillazione nei casi di fibrillazione ventricolare refrattaria, con uno sguardo al contributo infermieristico in ambiente extraospedaliero.

Abstract

La Double Defibrillation External (DDE), tecnica che impiega due defibrillatori esterni per trattare la fibrillazione ventricolare refrattaria (FVR), sta emergendo come possibile strategia alternativa nei casi in cui la defibrillazione standard fallisce. In particolare, la variante Double Sequential External Defibrillation (DSED) ha mostrato risultati promettenti in termini di sopravvivenza e outcome neurologici. Il presente lavoro analizza le principali evidenze cliniche sulla DDE, evidenziando dati contrastanti sull’efficacia della variante simultanea (DSim-D) e approfondendo il ruolo operativo dell’infermiere in ambito extraospedaliero. L’infermiere riveste un ruolo centrale nella preparazione tecnica, nella gestione della procedura e nel coordinamento del team multidisciplinare, soprattutto in scenari complessi o a risorse limitate come negli scenari extraospedalieri. Sono auspicabili ulteriori studi randomizzati per definire protocolli standardizzati e linee guida condivide.

 Introduzione

La Double Doppia defibrillazione esterna (Double Defibrillation External-DDE) rappresenta una tecnica emergente nel trattamento dell’arresto cardiaco extra-ospedaliero (Out-of-Hospital Cardiac Arrest-OHCA) con Fibrillazione Ventricolare Refrattaria (FVR), una condizione potenzialmente fatale caratterizzata dalla persistenza dell’aritmia nonostante l’applicazione di tre shock standard. La DDE prevede l’uso di due defibrillatori esterni che erogano shock in rapida sequenza o simultaneamente. Le due varianti principali sono:

• Double Sequential External Defibrillation (DSED): due shock consecutivi, a distanza di pochi millisecondi, da defibrillatori separati.
• Double Simultaneous External Defibrillation (DSim-D): due shock somministrati nello stesso istante.

Questa tecnica ha attirato l’attenzione della comunità scientifica e clinica, in particolare in ambito pre-ospedaliero, per la sua potenziale efficacia in situazioni in cui la defibrillazione standard risulta inefficace e per i buoni outcome neurologici riscontrati nei pazienti affetti da tale condizione.

Cos’è la Fibrillazione Ventricolare Refrattaria?

La FVR si definisce come una fibrillazione ventricolare che persiste dopo tre defibrillazioni appropriate, associate a RCP di qualità e somministrazione di farmaci antiaritmici come l’amiodarone. Questa condizione si verifica in circa lo 0,5-0,6 casi su 100.000 abitanti, rappresentando il 10-25% degli arresti cardiaci. Purtroppo, i pazienti con FVR hanno un tasso di mortalità fino al 97%.

Descrizione dettagliata della DDE

La DDE implica l’utilizzo di due defibrillatori esterni automatici o manuali per somministrare due shock elettrici in sequenza o simultaneamente, con configurazioni di piastre differenti. Le modalità principali sono:

• DSED (Double Sequential External Defibrillation): i due shock vengono somministrati in rapida sequenza (entro 50-57 mmilisecondi), sfruttando due coppie di piastre posizionate generalmente in configurazione antero-laterale e antero-poteriore. L’obiettivo è aumentare la possibilità che l’onda di defibrillazione interrompa un circuito di rientro elettrico miocardico refrattario.
• DSim-D (Double Simultaneous External Defibrillation): i due defibrillatori erogano lo shock esattamente nello stesso momento. Questa variante è meno usata nella pratica clinica per via di una maggiore preoccupazione riguardo ai possibili danni ai dispositivi.

Figura 1. Posizionamento delle piastre per defibrillazione standard (antero-laterale). [Fonte immagine: “Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et al. Defibrillation strategies for refractory ventricular fibrillation. N Engl J Med. 2022;387(20):1947-56”].

Figura 2 Posizionamento delle piastre per defibrillazione sequenziale esterna doppia (DDE) con piastre antero-laterali e antero-posteriori. [Fonte immagine: “Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et al. Defibrillation strategies for refractory ventricular fibrillation. N Engl J Med. 2022;387(20):1947-56”].

Razionale fisiopatologico

L’utilizzo di DDE si fonda su diversi concetti:

• Aumento della densità del campo elettrico, che può migliorare la capacità di attraversare il miocardio e terminare i circuiti fibrillatori.
• Modifica della direzione dell’onda elettrica, grazie alle due diverse posizioni delle piastre, che può colpire aree miocardiche non raggiunte dallo shock singolo.
• Possibile sincronizzazione o effetto cumulativo degli shock, capace di interrompere aritmie molto stabili o profonde.

Ruolo dell’infermiere nella DDE in ambiente extraopsedaliero

L’implementazione della DDE nel contesto extraospedaliero richiede un approccio multidisciplinare, in cui l’infermiere riveste un ruolo cruciale. La complessità della procedura e la necessità di un coordinamento tempestivo impongono competenze avanzate e una formazione specifica per il personale infermieristico coinvolto.

Competenze tecniche e operative

L’infermiere è responsabile di diverse attività fondamentali durante l’applicazione della DDE:

• Preparazione e posizionamento delle piastre: è essenziale posizionare correttamente due set di piastre defibrillanti in configurazione antero-laterale e antero-posteriore, garantendo un contatto adeguato e minimizzando la resistenza cutanea.
• Coordinamento della sequenza di shock: in collaborazione con il team, l’infermiere contribuisce a sincronizzare l’erogazione degli shock, assicurando un intervallo ottimale tra le scariche, specialmente nella modalità sequenziale (DSED).
• Monitoraggio continuo del paziente: durante la procedura, l’infermiere monitora i parametri vitali, l’efficacia delle compressioni toraciche esterne e l’eventuale ritorno della circolazione spontanea (Return Of Spontaneous Circulation – ROSC), adattando l’intervento in base all’evoluzione cinica.

Formazione e protocolli operativi

La letteratura sottolinea l’importanza di protocolli standardizzati e di una formazione specifica per l’adozione efficace della DDE. Sebbene le linee guida attuali non forniscano raccomandazioni definitive, alcuni studi suggeriscono che l’applicazione precoce della DDE, supportata da un team ben addestrato, possa migliorare gli esiti nei casi di FVR. Inoltre, la collaborazione interprofessionale, con una chiara definizione dei ruoli e delle responsabilità, è fondamentale per l’efficacia dell’intervento. L’infermiere, in particolare, agisce come punto di riferimento per la gestione tecnica e il supporto clinico durante l’intera procedura.

Dati clinici e letteratura scientifica

Ci sono vari studi che dimostrano l’efficacia della tecnica:

• Studio DOSE-VF (Cheskes et al., NEJM, 2022): lo studio DOSE-VF (NTC0408986), pubblicato sul New England Journal of Medicine, rappresenta uno dei primi trial clinici randomizzati sul tema. Confronta 405 pazienti con FVR, e ha osservato che:
  1. La DSED ha prodotto un tasso di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera del 30,4% rispetto al 13,3% della defibrillazione standard.
  2. La sopravvivenza con buoni esiti neurologici (CPC 1-2) è stata del 27,4% con DSED contro l’11,2% nel gruppo standard.
  3. Nessun beneficio significativo è stato riscontrato con Dsim-D rispetto alla defibrillazone convenzionale.

• Meta-analisi (Goto et al., Resuscitation, 2019, PubMed): una revisione sistematica di 13 studi (inclusi casi clinici e serie retrospettive) ha concluso che:
  1. La DDE si è dimostrata efficace nel ripristinare il ritmo sinusale in caso di FV nel 77% dei 39 casi riportati.
  2. In 11 pazienti si è registrata la dimissione con esiti neurologici favorevoli, suggerendo un potenziale beneficio nei casi refrattari.

• Analisi sugli intervalli tra gli shock erogati (Jui et al., Resuscitation, 2023): uno studio retrospettivo ha rilevato che un intervallo di somministrazione inferiore ai 75ms tra gli shock nei DSED è correlato a una maggiore probabilità di ROSC e cessazione della FV. Questo supporta l’ipotesi che il “fattore tempo” sia cruciale per l’efficacia della tecnica.

• Sicurezza dei defibrillatori (Metelmann et al., PubMed, 2022): uno studio tecnico ha valutato il rischio di danneggiamento dei dispositivi durante la DDE:

1. Incidenza bassissima di danni meccanici o elettrici: 0,4% per evento, 0,11-0,22% per shock.
2. I danni si sono verificati solo con DSim-D, mai con DSED.

Prospettive e raccomandazioni

Attualmente, nessuna linea guida internazionale, né dell’American Heart Association né dell’European Resuscitation Council, include formalmente la DDE come raccomandazione standard per la gestione dell’arresto cardiaco. Tuttavia, l’AHA nel 2020 ha dichiarato che la DDE può essere considerata in casi selezionati di FVR, soprattutto nei setting extraospedalieri avanzati. L’ERC rimane più cauta, sottolineando nel 2021 la necessità di ulteriori dati prima di una raccomandazione di routine.

Conclusioni

La DDE, soprattutto nella forma DSED, offre una potenziale arma in più contro la FVR, una condizione altrimenti quasi sempre fatale. I dati preliminari sono promettenti, ma le evidenze sono ancora limitate e in parte contradittorie. L’infermiere specialista in emergenza e area critica ha un ruolo chiave nella preparazione, gestione tecnica e decisionale di questa procedura, oltre che nella promozione di una cultura clinica basata su evidenze. La formazione continua, la partecipazione a protocolli condivisi e la conoscenza delle tecnologie sono strumenti essenziali per un’applicazione sicura e responsabile della DDE.

Fonti

1. Cheskes S, Verbeek PR, Brown A, et al. Defibrillation strategies for refractory ventricular fibrillation. N Engl J Med. 2022;386(5):415-424. doi:10.1056/NEJMoa2112914. PMID: 35053494.
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3. Jui J, Smith K, Lee H, et al. Timing of sequential shock delivery in double sequential external defibrillation (DSED). Resuscitation. 2023;179:109-115. doi:10.1016/j.resuscitation.2022.12.012. PMID: 36586615.
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Giacomo Donati